Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

                                                                                                  Zał. nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

................................................................

           pieczęć wykonawcy

Oświadczenie Wykonawcy

Nazwa Wykonawcy....................................................................................................

.....................................................REGON  .................................................................

Adres ............................................................................................................................ powiat............................................. województwo .......................................................

Niniejszym, składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:   ............................

oświadczam/y, że nie podlegam/my wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

..............................., dn. .........................   ...................................................................

           Podpis osób uprawnionych do składania

            oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

                                                                                   oraz pieczątka / pieczątki

* Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę, a w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument składa każdy z partnerów konsorcjum w imieniu swojej firmy.